骨折では医療保険の保険金はおりない？保険金はいくら？保険加入はできる？

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医療保険に入っていたのに骨折で保険金がおりないというケースは、実際にあります。

しかし、加入している医療保険の保障内容によっては、骨折で保険金がおりる可能性があるので、覚えておいてください。

• 入院や手術、通院すると給付金が受け取れる場合がある
• ギブスを装着したら、みなし通院で保険金がおりる場合がある
• 特定損傷特約を付加していたら、骨折でどれくらいの保険金がおりるか
• 骨折部位によっては、保険金がおりない場合がある

骨折で手術や入院、通院をすると、医療保険から給付金を受け取れる場合があります。

一般的に、医療保険の主となる保障は入院と手術保障となっており、特約として通院保障が付加されていれば、骨折が原因でも契約している保障金額が支払われるのです。

たとえば、以下のような医療保険に加入していたとします。

• 入院給付金：日額10,000円
• 手術給付金：100,000円
• 通院給付金：日額5,000円
  

骨折によって手術を含む入院を5日間、その後10日間の通院をしたときの給付金は以下のようになります。

（入院）10,000円×5日＋（手術）100,000円+（通院）5,000円×10日＝200,000円

また、外来手術で10日間の通院をした場合は、一般的に以下のように手術給付金や通院の有無が変わります。

（手術）50,000円＝50,000円

ギブス装着で、実際に通院していなくてもみなし通院として、通院保障に含まれるケースがあります。

骨折をしてギブスを装着すると、経過を診るための通院やギブスを外すときだけが通院となり、実際に通院する回数は少ないですが、ギブス装着期間は、通院したものとみなされるのです。

たとえば、次のような骨折の治療を受けた場合、どのような保険金がもらえるのか考えてみましょう。

• 14日間ギブス装着
• 手術をして2日間の入院
• 退院後にギブス装着10日間
• ギブスを外して5日間通院

ただし、入院前の通院は保障されない医療保険もあるので、その場合は14日間のギブス装着期間が通院保障の対象外となります。

ギブス装着期間がみなし通院となるかは、保険商品によって骨折の部位や固定器具の種類によって保障の有無が変わるので、加入している医療保険をよく確認しておきましょう。

怪我に対する保障のなかで、医療保険に特定損傷特約があり、怪我が原因で一定の支払事由に該当すると、一時金や日額として給付金をもらうことができます。

特定損傷特約の支払事由とは、一般的に3つの怪我に対する保障です。

• 骨折
• 関節脱臼
• 腱の断裂

骨折によって入院や手術、通院した場合でも、保障の対象外となってしまい、給付金が支払われないケースもあるので、注意が必要です。

保障の対象外となる要因は、2つ考えられます。

• 手術の保障範囲に入っていない
• 骨折した部位が保障範囲になっていない

ひと昔前の医療保険では、保障の対象となる手術といえば88項目に該当する500種類程度でしたが、近年販売されている医療保険では、約1,000種類もの手術が保障の対象となっているのです。

また、指や鎖骨の骨折では、みなし通院が保障されない場合や、軟骨や疲労骨折は特定損傷特約の保障対象外となってしまうので、覚えておいてくださいね。

骨折の手術によりボルトを入れたあと、ボルトを抜く手術を受けても、1回分の手術しか保険がおりないなど、保険会社によって規定が異なるので、加入する前だけでなく加入したあとも、よく理解しておくことが大切です。

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骨折へのリスクに備えるなら、傷害保険や共済もおすすめです。

月々の負担が少ない2つの保険について、それぞれ詳しく解説します。

• 傷害保険の特徴や商品を紹介
• 共済の特徴や掛け金を紹介
• 医療保険と傷害保険、共済はどれが良いのか？

怪我に対する補償に特化した傷害保険の特徴は3つあります。

• 持病や既往症があっても加入できる
• 年齢や性別による保険料の差がない
• 通院だけでも保障される

このように、大人や家族、子ども向けの傷害保険が多く販売されているので、補償内容がニーズに合っているかをよく確認したうえで、検討するようにしましょう。

組合員でなければ加入できませんが、共済なら手頃な掛け金で保障を持てます。

非営利で運営される4大共済には、JA共済やこくみん共済（全労災）、都道府県民共済やcoop共済があり、それぞれ組合員が拠出する掛け金をもとに、相互扶助によって保障される仕組みとなっているのです。

共済の特徴は主に3つあります。

• 共済の組合員にならないと加入できない
• 手頃な掛金で加入できる
• 怪我だけでなく病気の保障がセットされている場合もある

なお、こくみん共済coop（全労災）と都道府県民共済は、怪我の保障のみとなる傷害保障タイプがあり、掛け金は月額1,000円です。

共済は、それぞれ保険種類や保障内容が異なるので、加入できる共済と傷害保険を比較して検討するようにしましょう。

骨折に対する保障は、医療保険と傷害保険、共済を比較すると、どれに入っておいた方が良いのでしょうか。

医療保険と共済は、入院や手術などの保障があるため、加入時には健康に関する告知が必要です。

一方、傷害保険は職業告知のみで加入できるので、健康状態に不安があるひとでも加入しやすくなっています。

それぞれに一長一短があるため、目的に合わせて検討してみましょう。

• 骨折などの怪我だけでなく、病気のときも幅広く保障して欲しいなら医療保険
• 病気と怪我の保障が欲しいが、毎月の負担は減らしたいなら共済
• 骨折などの怪我に対する保障だけが欲しいなら傷害保険

持病や既往症によって、医療保険や共済に入れなかった場合には、怪我に対する保障として傷害保険への検討をしてみましょう。

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骨折して保険金を請求するなら、以下の手順に沿って手続きを進めましょう。

1. 保険会社へ連絡して、請求書を送ってもらう
2. 請求書の記入と必要書類をそろえて、保険会社へ提出する
3. 指定した口座へ保険金が振り込まれたことを確認する

給付金請求の書類郵送を依頼すると、数日で到着します。

骨折に関する給付金請求の流れについて、必要な書類や説明が記載されているので、かならず目を通してから書類に記入しましょう。

書類を郵送するときに、必要書類の同封を忘れると、不備となり手続きが遅れてしまうので注意しておいてくださいね。

• 入院や手術、通院の給付金請求書
• 医師の診断書（必要な場合）
• 領収証の写し（必要な場合）

給付金や保険金を請求すると、保険会社では保険金支払いの専門部署で審査がおこなわれ、審査で問題がないと判断されると指定した口座に振り込まれます。

審査では、怪我による骨折であっても、以下のような審査が行われているのです。

• 加入当時に告知義務違反をしていないか
• 加入前の原因が理由で今回の請求に至っていないか
• 保険契約の免責事項に該当していないか

なお、審査で問題なければ、通常は5日営業日以内に支払われることとなっているので、入金されているか確認してみてくださいね。

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骨折の治療中に医療保険へ加入することはできますが、骨折部位が大きく影響します。

命や障害にかかわるような部位の骨折だと、医療保険への加入は難しくなります。

医療保険への加入を断られ、それでも保険に入りたいなら加入審査のゆるい引受基準緩和型の保険を検討してみましょう。

ただし、引受基準緩和型の保険は保険料が割増であり、加入後1年間は保険金が削減されてしまう保険商品もあるので、必ず比較しながら検討することが大切です。

腕や足など完治すれば健康に問題がない部位なら、医療保険への加入はできますが、一定期間は骨折部位に対する保障がないという条件がつきます。

骨折して保険に入りたいなら、完治してから申し込みをした方が、条件なく加入できる可能性があるので、よく検討することが大切です。

引受基準緩和型の保険や、条件のついた保険に加入すべきか悩んだときは、保険のプロに相談することをおすすめします。

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骨折の治療中に医療保険に入る際には、告知が必要となり、告知の書き方によって加入できるかどうかが決まります。

医療保険では、一般的に10種類以上の告知項目があり、1つでも該当すると加入しにくくなってしまう可能性があるのです。

骨折中で、告知事項に該当してしまう項目は2つあります。

• 直近3ヶ月以内に医師の診察や検査、治療や投薬を受けた
• 過去5年以内に7日以上の期間にわたって医師の診察や検査、治療や投薬を受けた

引受基準緩和型保険は、加入するときの告知に対して審査が緩めに設定されています。

• 現在、入院しているか
• 過去3か月以内に、入院や手術、検査をすすめられたか
• 過去1年以内に入院または手術を受けたか
• 過去5年以内に所定の病気や怪我で、診察や検査、治療や投薬を受けたか

一般的に、過去5年以内の病気や怪我には、骨折が含まれていないため、引受基準緩和型保険なら、骨折の告知をする必要がありません。

つまり、骨折によって入院や手術をしていなければ、加入しやすい保険だと言えるのです。

ただし、引受基準緩和型の保険には、デメリットもあるので覚えておきましょう。

• 保険料が割高に設定
• 保障額が低く設定されている
• 加入後1年間は保険金が半分に削減される

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医療保険と傷害保険は、比較してみると大きな違いが3つあります。

• 保障内容の違い
• 加入条件の違い
• 保険料の違い

医療保険と傷害保険について、保障内容のちがいで比較してみましょう。

どんな原因でも保障される医療保険ですが、通院に対する保障は薄く、入院を条件として退院後の通院のみ保障される場合や、通院保障がない保険商品もあります。

そのため、特定損傷特約をつけていれば、骨折による一時金がもられますが、特約をつけていなければ、通院だけだと付金を請求できないケースがあるのです。

一方、傷害保険なら通院保障が1日目からあるので、骨折で治療を開始したその日から、通院給付金の対象となります。

もちろん骨折による入院や手術保障もあるので、骨折などの怪我をする可能性がある人は、傷害保険への加入がおすすめです。

医療保険と傷害保険では、加入条件に違いがあります。

健康な人たちで支えあう医療保険は、健康に関する告知審査を受けることになるので、持病や既往症のある人は加入しにくくなっています。

傷害保険では、職業のみ告知するため、テストドライバーやプロボクサー、プレレスラーや登山家などの危険度の高い職業でなければ、健康状態を気にすることなく加入できるのです。

医療保険に入れなかった人でも、障害保険なら加入しやすくなっているので、怪我に対する保障が欲しいなら検討してみましょう。

医療保険と傷害保険では、保険料の決定方法にも違いがあります。

ひとによって、医療保険と傷害保険の必要性は異なるため、一概にどちらが良いとは言えません。

病気や怪我に対する保障なら医療保険、怪我に対する保障だけで良いなら傷害保険ですが、以下のようなケースも考えられます。

• 医療保険を断られたら、傷害保険で怪我に備える
• スポーツをしているなら、医療保険に加えて傷害保険にも加入する
• 将来に備えて、若くて健康なときに医療保険へ加入しておく

骨折でも、医療保険の保険金支払いの条件に該当すれば、保険金がおります。

しかし、入院や手術、通院をしても、治療方法や骨折部位によっては保障の対象外となり、1円も保険金がおりない場合もあるのです。

傷害保険なら、骨折による通院が保障されますが、病気の場合は保障の対象外となってしまうので、医療保険と傷害保険の違いを、よく知っておく必要があります。

骨折したときに保険へ加入しようと思っても、希望する保険に入れない場合もあるので、リスクに備えた保険の入りかたを覚えておいてくださいね。