網膜剥離の保険金はいくら？給付金の目安や請求時のポイントも解説

「網膜剥離の手術で保険金はいくらもらえるの？」
「高額療養費制度を利用すると実際の自己負担額はいくら？」

突然、網膜剥離と診断されると、視力への不安と同時に、手術費用や保険金について気になる方も多いことでしょう。

網膜剥離の手術は、多くの医療保険で給付金支払いの対象となる治療です。そのため、加入している保険によっては、入院や手術給付金を受け取れる可能性があります。

この記事では、網膜剥離の手術で保険金・給付金はいくら受け取れるのかを詳しく解説します。

• 網膜剥離で手術費用や保険金がいくら受け取れるのか知りたい方
• 医療保険で給付金を請求できるのか自分では判断できず困っている方
  

は、受け取れる可能性がある保険金の目安や、医療費の自己負担額を把握できるようになり、ご自身の保険で請求できる給付金や、確認すべきポイントが整理できるため、請求漏れも防げます。

網膜剥離では、「対象外だと思って請求しなかった」「給付金を受け取れると知らなかった」というケースが少なくありません。

本来受け取れる給付金・保険金を逃さないためにも、手術前後を問わず一度保険証券の確認がおすすめです。

網膜剥離の手術は、多くの医療保険で給付対象となる可能性があります。

ただし、加入している保険の種類や契約内容によって給付条件は異なるため、「網膜剥離だから必ず保険金が出る」とは言い切れません。

そこで、保険金が支払われる基本的な考え方や、保険証券で確認したいポイントについて解説します。

網膜剥離は、硝子体手術や強膜バックリング、レーザー治療などの手術を伴うことが多くあります。そのため、加入している医療保険によっては、手術給付金や入院給付金の対象となるケースがあります。

一方で、給付金が支払われるかどうかは、病名だけで判断されるわけではありません。保険会社は、実際に受けた手術名を確認し、約款に定められた支払対象の手術かどうかをもとに審査します。

また、契約時期によって保障内容が異なる商品もあります。昔加入した医療保険では対象となる手術が限定されているケースも少なくありません。

加入時期や保険商品を問わず、自己判断で「保険金は受け取れない」と決めつけるのは避けましょう。

諦めて請求漏れを防ぐためにも、網膜剥離の治療を受けたときは、加入している保険内容を必ず確認してみてください。

保険金額は、入院給付金日額や手術給付倍率によって決まる商品が一般的です。そのため、同じ網膜剥離の手術でも、契約内容によって受け取れる金額は大きく異なります。

ここでは、入院給付金と手術給付金を合計した場合の受取額の目安を紹介します。詳しい計算方法や給付金ごとの違いは、「網膜剥離で受け取れる給付金・保険金はいくら？」で解説します。

上記はあくまで一例です。実際の受取額は、契約内容や入院日数、手術方法によって異なります。

受け取れる保険金額は、加入している保険契約の内容によって大きく変わります。

網膜剥離で受け取れる保険金の目安を確認したい場合は、まず保険証券や約款を確認しましょう。

特に、次の3つは確認しておきたいポイントです。

• 入院給付金日額
• 手術給付倍率
• 付帯している特約（通院保障・先進医療特約など）

近年は、保険会社のマイページや契約者専用アプリを利用して、保障内容を確認できるケースもあります。

一方で、保険証券だけでは「実際にいくら受け取れるのかまで判断する」のが難しいことも少なくありません。

不明なときは、保険会社に問い合わせたり保険専門家であるFPに相談したりすると、請求漏れを防げるので安心です。

網膜剥離の手術で受け取れる保険金額は「入院日数」「手術内容」「加入している保険」の3つによって決まります。

ここでは、入院給付金・手術給付金・通院給付金など、給付金ごとの計算方法や確認ポイントを詳しく見ていきます。

入院給付金は、契約している入院給付金日額をもとに計算されるのが一般的です。

給付方法は保険商品によって異なりますが、多くの商品では次のいずれかとなります。

• 入院給付金日額×入院日数
• 一定期間ごとに一時金を受け取るタイプ

例えば、保険証券に「疾病入院給付金日額：5,000円」の記載があれば、入院給付金を受け取れる可能性があります。請求できる場合、網膜剥離で5日間の入院をした時は、25,000円の入院給付金となります。

近年は、日帰り入院でも給付対象となる商品が主流です。しかし、ひと昔前に加入した医療保険の場合は、請求するためには一定日数以上の入院が必要となる商品もあります。

そのため、ご自身で加入している保険からいくら入院給付金が受け取れるのかは、保険証券や約款の確認が欠かせません。

手術給付金は、所定の手術を受けた時に一時金として支払われる給付金です。一般的には、入院給付金日額×手術給付倍率で給付金額が決まります。

例えば、以下のような医療保障がある場合で計算してみましょう。

• 入院給付金日額：5,000円
• 手術給付倍率：20倍

手術給付金では、入院日額の20倍となる10万円が受け取れる可能性があります。

ただし、手術の給付倍率は5倍・10倍・20倍など、保険会社や保険商品によって大きく異なります。中には、手術名ごとに保険会社で定めた倍率が適用されるケースも少なくありません。

同一の網膜剥離の手術を受けた場合でも、保険会社や契約内容によって、手術給付金の倍率は異なります。

そのため、手術給付金がいくら受け取れるかは、保険契約の仕組みを理解したうえで、保険証券や約款を確認しなければなりません。

退院後の通院に備えて通院給付金が付帯している医療保険もあります。

例えば、保険証券に「通院給付金日額：3,000円」と記載されている場合、通院給付金の対象となる可能性があります。網膜剥離の通院で給付金を請求できる場合、10日間通院すると受け取れる給付金は3万円です。

ただし、通院給付金はすべての医療保険に付帯しているわけではありません。また、通院の請求について、次のように支払条件が定められている保険商品もあります。

• 退院後60日以内の通院
• 入院を伴う通院
• 入院前後60日間の通院
• 手術後の通院のみ対象

「通院特約」の有無や給付条件を確認しておくことで、請求漏れを防ぎやすくなります。

先進医療特約は、公的医療保険の対象外となる「先進医療の技術料」を保障する特約です。

一般的な網膜剥離の手術は健康保険が適用されることが多いため、先進医療特約を利用するケースは多くありません。

しかし、厚生労働省が定める先進医療として認められた治療を受けた場合は、先進医療特約で給付金を受け取れる可能性があります。

多くの商品では、先進医療の技術料を通算2,000万円まで保障しています。

ただし、保障対象となる先進医療技術の種類や条件は、すべての保険商品が同じではありません。そのため、治療前に保険会社へ確認しておくと、給付金額の目安が分かり安心です。

参考：京都医療センター「先進医療」

網膜剥離では、手術後の安静期間や視力低下によって、仕事を休まざるを得ない場合があります。休職によって減少した収入に備えるのが、就業不能保険や所得補償保険です。

例えば、「就業不能給付金：月10万円」の記載があれば、3か月休職すると、合計30万円の給付を受け取れる場合があります。

ただし、就業不能保険には次のように支払条件が定められているのが一般的です。

• 一定期間働けない状態が続くこと
• 免責期間を経過していること

免責期間が設けられている場合、その間に休職しても給付金は受け取れません。

会社員・公務員は傷病手当金制度を利用できる場合がありますが、自営業やフリーランスは公的保障が限られます。

収入減少に不安がある方は、就業不能保険だけでなく網膜剥離の再発に対する備えも確認しておきましょう。

網膜剥離の手術では、費用が気になる人は少なくありません。

しかし、実際の自己負担額は手術費用だけでなく、高額療養費制度や受け取れる保険金によって大きく変わります。

ここでは、網膜剥離の主な手術費用の目安と、高額療養費制度・保険金を組み合わせた実質負担額について解説します。

網膜剥離は、症状や進行状況によって治療方法が異なりますが、次に挙げる3つの治療法が代表的です。

• レーザー光凝固
• 強膜バックリング（強膜内陥術）
• 硝子体手術

手術には健康保険が適用され、負担割合ごとの自己負担額は以下が目安となります。

また、入院が必要な場合は、治療費に加えて食事代や差額ベッド代などが発生するケースもあります。

治療以外の費用は、公的医療保険や高額療養費制度の対象外となるため、自己負担額が増える要因となります。

高額療養費制度とは、1か月に支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、その超えた金額が払い戻される制度です。

自己負担限度額は、年齢や年収によって異なります。

例えば、年収約370万～770万円の方なら「80,100円＋(医療費－267,000)×１%」で高額療養費が計算されます。

算出された費用を超えた部分は、高額療養費制度で負担され、自己負担の軽減が可能です。

また、マイナ保険証や限度額適用認定証を利用すれば、高額な医療費を一時的に立て替える負担を軽減できる場合があります。

ただし、以下のような費用は、高額療養費制度の対象外です。

• 差額ベッド代
• 食事代
• 入院時の生活費
  

網膜剥離の治療を受けたとき、高額療養費制度で自己負担が軽減されるとはいえ、ゼロになるとは限りません。

健康保険が適用されないケースも考慮し、経済的な負担リスクに備えておくことが大切です。

参考：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

網膜剥離の手術では、高額療養費制度や保険金を組み合わせることで、自己負担額を大きく抑えられる場合があります。

ここでは、一般的な契約内容をもとに、自己負担額の目安をシミュレーションしました。

• 【保障内容】
• 入院給付金日額5,000円
• 手術給付倍率20倍

※年齢・所得区分により自己負担限度額は異なります。

シミュレーションのように、高額療養費制度と保険金を組み合わせて、自己負担額を抑えられるケースがあります。また、保険金が網膜剥離にかかる医療費の自己負担額を、上回るケースもあります。

受け取った保険金に使い道の制限はありません。そのため、差額ベッド代や食事代、通院費用など、公的医療保険では補えない費用に充てることも可能です。

医療費控除とは、1年間に支払った医療費が一定額を超えた場合、所得税や住民税の負担を軽減できる制度です。

保険金を受け取った場合でも、自己負担した医療費については医療費控除を利用できる可能性があります。

ただし、保険金や給付金で補填された金額は、医療費控除の対象額から差し引かなければなりません。

医療費控除の計算式は次のとおりです。

（実際に支払った医療費−保険金・給付金）−10万円

※総所得金額が200万円未満の方は総所得金額等の5％

例えば、医療費の自己負担が20万円、保険金で12万円受け取った場合、医療費控除の対象となる医療費は8万円です。

なお、保険金は、その給付の対象となった医療費からのみ差し引きます。

医療費控除を受ける予定がある方は、領収書だけでなく、保険金の支払通知書も確定申告まで保管しておくことが大切です。

参考：国税庁「医療費を支払ったとき（医療費控除）」

網膜剥離は、手術を受ければ終わりという病気ではありません。症状や原因によっては再発する可能性があり、反対側の目に発症するケースもあります。

ここでは、再発リスクや収入減少への備えについて解説します。

網膜剥離は、手術後も再発する可能性がある病気です。再発率は原因や治療方法によって異なるものの、術後も定期的な経過観察が欠かせません。

手術が終わっても、定期的に眼科を受診し、網膜の状態を確認することが大切です。

また、次のような症状が現れた場合は、再発のサインである可能性があります。

• 飛蚊症（黒い点や糸くずのようなものが見える）
• 光視症（光が走るように見える）
• 視野がカーテンで覆われたように欠ける

視野の異常に気付いた場合は、自己判断せず、できるだけ早く眼科を受診しましょう。早期治療が、視力への影響を抑えられる可能性があります。

網膜剥離は、治療した目だけでなく、反対側の目に発症するケースもあります。特に、強度近視の方や加齢によって網膜が薄くなっている方は注意が必要です。

実際に、片眼の網膜剥離を治療したあと、定期検査で反対眼に網膜裂孔や初期の網膜剥離が見つかるケースもあります。

そのため、手術後も「治療した目だけ」でなく、両眼の状態を定期的に確認することが重要です。

また、手術を受けた目と反対側の目に、飛蚊症や光視症などの症状が現れた場合も、早めに眼科を受診しましょう。

網膜剥離で手術を受けた場合、術後1～2週間は安静にしなければならず、休職を余儀なくされるケースもあります。

会社員や公務員の場合、条件を満たせば傷病手当金制度を利用できる可能性があります。連続して4日以上休職した場合、給与の約3分の2を受け取れるため、経済的なダメージは軽減できるでしょう。

一方、国民健康保険に加入している自営業やフリーランスは、傷病手当金制度がありません。そのため、就業不能保険や所得補償保険に加入している場合は、給付対象となるか確認しておきましょう。

なお、会社員であっても、傷病手当金だけでは収入を十分に補えないケースも少なくありません。

今後の備えを考えるなら、現在加入している保険で治療費だけでなく、収入減少まで備えられているかも確認しておきましょう。

ここでは、網膜剥離の手術や保険金について、特に多く寄せられる質問に回答します。

近年の医療保険では、日帰り手術でも約款で定められた対象手術であれば、手術給付金を受け取れる商品が増えています。

ただし、契約時期や保険商品によって支払条件は異なります。保険証券や約款を確認し、不明な場合は保険会社へ問い合わせましょう。

レーザー治療でも、保険会社が定める対象手術に該当すれば、給付金を受け取れる可能性があります。一方で、レーザー治療の種類や契約内容によっては、保障の対象外となるケースもあります。

自己判断で諦めることなく、治療名を確認したうえで保険会社やFPへ相談してみましょう。

手術給付倍率とは、「手術給付金は、入院給付金日額の何倍を受け取れるか」を表しています。

例えば、入院給付金日額5,000円・手術給付倍率10倍の場合は、5万円の手術給付金を受け取れる可能性があります。

必要書類を提出してから、5～7営業日程度で支払われるケースが一般的です。

ただし、診断書の内容確認などが必要な場合は、さらに時間がかかることがあります。スムーズに受け取るためにも、網膜剥離の治療を受ける際は、必要書類は早めに準備しましょう。

保険会社への連絡は、手術前後どちらでも給付に影響はありません。しかし、手術前に給付対象かも含めて必要書類を事前に確認しておけば、請求手続きがスムーズに進みます。

緊急手術で事前連絡が難しい場合は、治療を優先し、落ち着いてから請求しても問題ありません。

網膜剥離の手術は、多くの医療保険で手術給付金や入院給付金の対象となる可能性があります。また、高額療養費制度や医療費控除を活用することで、自己負担額を抑えられるケースもあります。

ただし、受け取れる給付金額は、加入している保険の種類や契約内容によって異なるため、契約内容の確認が欠かせません。

本来受け取れる給付金を逃さないためにも、一度保険証券を確認し、保障内容を整理しておくことが大切です。