と高額療養費制度について様々な疑問を抱えているのではないでしょうか？
この記事の監修者 谷川 昌平 フィナンシャルプランナー
株式会社Wizleap 代表取締役。東京大学経済学部で金融を学び、金融分野における情報の非対称性を解消すべく、マネーキャリアの編集活動を行う。ファイナンシャルプランナー、証券外務員を取得。メディア実績：＜テレビ出演＞テレビ東京-テレ東「WBS」・テレビ朝日「林修の今知りたいでしょ！」
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この記事の目次
- 高額療養費制度とは？わかりやすくおさらい
- 高額医療費制度との違い
- 高額療養費制度が使えない(適用されない)ケースとは？
- 年収が高く自己負担額の上限に満たない場合
- 治療が月をまたいで行われている場合
- 保険適用外の費用の場合
- 複数の治療費用を合算で申請したい場合とき自己負担額が少ない場合（69歳以下）
- 家族の治療費用を合算で申請したいとき自己負担額が少ない場合
- 高額療養費制度利用の注意点とよくある疑問
- 制度を使えない(適用されない)人の特徴は？
- 月いくらまで負担できる？
- 給付までにかかる時間は？
- 出産では使える(適用される)？
- 1ヶ月に入院や外来・転院した場合でも合算できる？
- 複数の病院を受診した場合でも高額療養費申請できる？
- 高額療養費制度が使えない(適用されない)場合に利用できる他の医療費制度
- 医療費控除
- 傷病手当金
- 高額療養費制度利用にはいくつか条件があるので事前確認が大切！【まとめ】
高額療養費制度とは？わかりやすくおさらい
高額療養費制度とは、医療費の自己負担額が一定額を超えた場合に、その超過分が払い戻される制度です。
この制度は、高額な医療費による家計への負担を軽減することを目的としています。
対象となるのは、健康保険に加入している人で、1ヶ月の医療費が自己負担限度額を超えないと使えません(適用されません)。
なお、医療費の自己負担限度額へ年収・年齢によって異なります。
高額医療費制度との違い
高額療養費制度は全国共通の制度であるのに対し、高額医療費制度は地域ごとに異なる独自の制度です。
そのため、高額医療費制度は、地域によって対象者や助成内容が異なります。
また、それぞれの制度は使える条件が異なるため、高額療養費制度が使えない(適用されない)場合でも、高額医療費制度が利用できる可能性があります。
高額療養費制度が使えない(適用されない)ケースとは？
高額療養費制度が使えない(適用されない)場合には以下のようなケースが考えられます。
- 年収が高く自己負担額の上限に満たない場合
- 治療が月をまたいで行われている場合
- 保険適用外の費用の場合
- 複数の治療費用を合算で申請したいとき自己負担額が少ない場合（69歳以下）
- 家族の治療費用を合算で申請したいとき自己負担額が少ない場合
年収が高く自己負担額の上限に満たない場合
自己負担額の上限に満たない場合、高額療養費制度を使えません(適用されません)。
なぜなら、高額療養費制度は、治療費が自己負担限度額を超えた時に、その差額が支給される仕組みだからです。
医療費が高額でも、そもそもの自己負担額が高めに設定されていると、差額が発生しにくくなり支給額が少なくなります。
2025年8月から、自己負担額の上限が引き上げられるため、今よりも高額療養費制度を使う条件は厳しくなるといえます。
なお、自己負担限度額は、年収や年齢(69歳以下か70歳以上か）によって異なります。
以下は、所得による分類表となります。
<70歳未満の自己負担限度額>
| 被保険者の所得区分 (標準報酬月額) | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 252,600円＋(総医療費-842,000円)×1% |
| 53万円-79万円 | 167,400円＋(総医療費-558,000円)×1% |
| 28万円-50万円 | 80,100円＋(総医療費-267,000円)×1% |
| 26万円以下 | 57,600円 |
| 低所得者 (被保険者の 住民税が非課税等) | 35,400円 |
<70歳以上自己負担限度額>
| 被保険者の所得区分 (標準報酬月額) | 自己負担上限額(外来のみも同様) |
|---|---|
| 83万円以上 | 252,600円＋(総医療費-842,000円)×1% |
| 53万円-79万円 | 167,400円＋(総医療費-558,000円)×1% |
| 28万円-50万円 | 80,100円＋(総医療費-267,000円)×1% |
| 被保険者の 所得区分 | 外来(個人ごと) | 外来+入院(世帯ごと) |
|---|---|---|
| 一般所得者 | 18,000円 | 57,600円 |
| 低所得者Ⅰ 被保険者住民税が 非課税 | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者Ⅱ 被保険者・扶養者全員 の各所得が全て0円 | 8,000円 | 15,000円 |
特に、年収は細かい区分に分けられているので、ご自身がどこに分類されるのか事前に確認をし、実際の給付額との相違がないよう気をつけましょう。
治療が月をまたいで行われている場合
治療が月をまたいで行われている場合、高額療養費制度が使えない(適用されない)可能性があります。
なぜなら、高額療養費制度は、1ヶ月（暦月）ごとの医療費を基準に適用されるためです。
例えば、1月25日から2月5日まで入院した場合、1月分と2月分の医療費は別々に計算されます。
そのため、各月の医療費が自己負担限度額を超えていない場合、制度の適用対象外となります。
ただし、同一医療機関での治療が継続している場合、特例的に合算して計算できる場合もあります。
保険適用外の費用の場合
保険適用外の費用は、高額療養費制度が使えません(適用されません)。
例えば入院時の差額ベット代や食事代、美容整形やレーシック手術、などの自由診療には、高額療養費制度が使えません。
また、健康保険を使わずに受診した場合も対象外となります。
さらに、労災保険や自動車保険を使用した治療費も、高額療養費制度の対象外です。
そのため、これらの費用が高額になった場合でも、自己負担を軽減することはできません。
複数の治療費用を合算で申請したい場合とき自己負担額が少ない場合（69歳以下）
69歳以下の場合、複数の治療費用を合算で申請したいとき自己負担額が少ないと、高額療養費制度が使えない(適用されない)可能性があります。
なぜなら、複数の治療費用を合算で申請するには、治療費が21,000円以上である必要があるからです。
合算で申請ができないと、1月あたりの申請金額が少なくなるため、高額療養費制度における自己負担額を超過することができず、お金が支給されないということになります。
ただし、70歳以上の方は21,000円という上限はありません。
家族の治療費用を合算で申請したいとき自己負担額が少ない場合
家族の治療費用を合算で申請したいとき自己負担額が少ない場合も、高額療養費制度が使えない(適用されない)可能性があります。
なぜなら、家族で合算して申請するには「同一世帯で同一月に21,000円以上の自己負担が複数回ある場合」という条件があるためです。
さらに、健康保険の被保険者（例えば、40歳の会社員）と後期高齢者医療制度の被保険者（例えば、85歳の高齢者）が一緒に生活している状況でも、同様に自己負担額の合算はできません。
合算できないと各個人の医療費が高額療養費制度における自己負担額に届かず、給付金を受け取ることができないということになります。
高額療養費制度利用の注意点とよくある疑問
- 制度を使えない(適用されない)人の特徴
- 月の負担限度額
- 給付までにかかる時間
- 出産での利用可否
- 1ヶ月に入院や外来・転院した場合の合算可否
- 複数の病院を受診した場合の申請可否
制度を使えない(適用されない)人の特徴は？
高額療養費制度を使えない(適用されない)人の特徴は以下の通りです。
- 年収が高く自己負担限度額が高い人
- 保険適用外の治療を受けている人
- 健康保険に加入していない人
- 保険料を滞納している人
- 労災保険や自動車保険を使用して治療を受けている場合
月いくらまで負担できる？
高額療養費制度における月の負担限度額は、年齢や所得によって異なります。
70歳未満の場合、所得に応じて5段階に分かれており、最も低い区分で57,600円、最も高い区分で252,600円＋（医療費－842,000円）×1％となります。
70歳以上の場合は、所得に応じて3段階に分かれており、最も低い区分で18,000円、最も高い区分で252,600円＋（医療費－842,000円）×1％です。
ただし、これらの金額は一般的な場合であり、特定の疾病や長期入院の場合は異なる場合があります。
給付までにかかる時間は？
高額療養費制度の給付までにかかる時間は、通常2～3ヶ月程度です。
高額療養費制度の給付までの流れをまとめると、まず医療機関から保険者（健康保険組合や協会けんぽなど）に請求書が送られます。
次に、保険者が請求内容を確認し、高額療養費の支給対象かどうかを判断します。
その後、対象者に支給申請書が送られ、申請者がこれを提出します。
最後に、保険者が申請内容を確認し、問題がなければ指定の口座に振り込まれます。
これらを踏まえると2～3か月は時間がかかると想定できます。
出産では使える(適用される)？
出産の場合、高額療養費制度が使えない(適用されない)場合があります。
通常の出産は、医療行為ではなく保険適用外とされるためです。
ただし、帝王切開や難産など、何らかの医療処置が必要になった場合は保険適用となり、高額療養費制度が使える可能性があります。
また、妊娠中の合併症治療については、保険適用となるため高額療養費制度が利用できます。
なお、出産に関しては別途「出産育児一時金」という制度があり、これを利用することができます。
1ヶ月に入院や外来・転院した場合でも合算できる？
1ヶ月に入院や外来・転院した場合でも、原則として合算できます。
同一月内であれば、入院と外来の費用を合算して高額療養費の計算を行います。
また、転院した場合も、同一月内であれば合算して計算されます。
ただし、医療機関ごとに別々に計算される場合もあるため、事前に保険者に確認することが重要です。
なお、70歳未満の場合、外来のみの場合は合算の対象外となる点に注意が必要です。
複数の病院を受診した場合でも高額療養費申請できる？
複数の病院を受診した場合でも、高額療養費申請は可能です。
同一月内であれば、複数の医療機関での医療費を合算して計算することができます。
ただし、70歳未満の場合、外来のみの医療費は合算の対象外となります。
また、合算するためには、それぞれの医療機関での自己負担額が21,000円以上である必要があります。
なお、合算して申請する場合は、自身で申請手続きを行う必要がある点に注意が必要です。
高額療養費制度が使えない(適用されない)場合に利用できる他の医療費制度
高額療養費制度が使えない(適用されない)場合でも、他の医療費制度を利用できる可能性があります。
主な制度としては以下の2つがあります。
- 医療費控除
- 傷病手当金
医療費控除
医療費控除は、1年間に支払った医療費が一定額を超えた場合に利用できる税制上の制度です。
高額療養費制度が使えない(適用されない)場合でも、この制度を利用することで税金の還付を受けられる可能性があります。
対象となるのは、保険適用外の医療費や、高額療養費制度の自己負担限度額を含む全ての医療費です。
ただし、控除を受けるためには確定申告が必要であり、領収書などの証明書類を保管しておく必要があります。
なお、医療費控除には上限があり、所得から控除される金額には制限があります。
傷病手当金
傷病手当金は、病気やケガで仕事を休んだ場合に受け取れる制度です。
高額療養費制度が使えない(適用されない)場合でも、この制度を利用することで収入の補填を受けられる可能性があります。
対象となるのは、健康保険に加入している被保険者（従業員）で、連続して3日以上仕事を休んだ場合です。
支給額は、直近12ヶ月の平均給与日額の3分の2相当額で、最長1年6ヶ月まで支給されます。
ただし、会社員や公務員など被用者保険の加入者に限られ、国民健康保険の加入者は対象外となります。
高額療養費制度利用にはいくつか条件があるので事前確認が大切！【まとめ】
まとめると、高額療養費制度は医療費の自己負担を軽減する有用な制度ですが、いくつかの条件があります。
年収や治療の内容、期間によっては、この制度が使えない(適用されない)場合があります。
また、保険適用外の費用や、月をまたいだ治療費は対象外となる点にも注意が必要です。
ただし、高額療養費制度が使えない(適用されない)場合でも、医療費控除や傷病手当金など、他の制度を利用できる可能性があります。
そのため、医療費が高額になる可能性がある場合は、事前に自身の状況を確認し、適切な制度を選択することが重要です。
なお、医療費に関する相談は、マネーキャリアのような専門家（FP）に相談するのも一つの方法です。
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