骨折で保険金はおりない？保険金はいくら？保険加入はできる？

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骨折した場合でも、保険金（給付金）はおりる可能性があります。

ただし、加入する医療保険の保障内容によって、給付を受けられるかが異なるため注意が必要です。

ここでは、どのようなときに保険金がおりるのか、可能性のあるケースを紹介します。

可能性のあるケースは以下のとおりです。

• 入院や手術、通院すると給付金が受け取れる場合がある
• ギブスを装着したら、みなし通院で保険金がおりる場合がある
• 特定損傷特約では、特約で決めた金額が一時金として給付される
• 骨折部位によっては、保険金がおりない場合がある
  

骨折の部位やどのような治療を進めるかによって保障される内容に違いが生じることがあります。

骨折で得られる保障の全体像について、ここで確認しておきましょう。

いま現在は医療保険に加入していない方は、いまのうちに保険への加入を検討することをおすすめします。

特に高齢者の方は若い世代より骨折するリスクが高く、万が一の際に保険で給付金を受け取れると安心です。

いま保険に入っている方は保険の見直しを、入っていない方は保険への加入を検討しましょう。

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骨折で手術や入院、通院をすると、医療保険から給付金を受け取れる場合があります。

一般的に、医療保険の主となる保障は入院と手術保障となっており、特約として通院保障が付加されていれば、骨折が原因でも契約している給付金が支払われるのです。

例えば、以下のような医療保険に加入していたとします。

• 入院給付金：日額10,000円
• 手術給付金：100,000円
• 通院給付金：日額5,000円
  

骨折によって手術を含む入院を5日間、その後10日間の通院をしたときの給付金は以下のようになります。

（入院）10,000円×5日＋（手術）100,000円+（通院）5,000円×10日＝200,000円

また、外来手術で10日間の通院をした場合は、一般的に以下のように手術給付金や通院の有無が変わります。

（手術）50,000円＝50,000円

ギブス装着で、実際に通院していなくてもみなし通院として、通院保障に含まれるケースがあります。

骨折をしてギブスを装着すると、経過を診るための通院やギブスを外すときだけが通院となり、実際に通院する回数は少ないですが、ギブス装着期間は、通院したものとみなされるのです。

例えば、次のような骨折の治療を受けた場合、どのような保険金がもらえるのか考えてみましょう。

• 14日間ギブス装着
• 手術をして2日間の入院
• 退院後にギブス装着10日間
• ギブスを外して5日間通院

ただし、入院前の通院は保障されない医療保険もあるので、その場合は14日間のギブス装着期間が通院保障の対象外となります。

ギブス装着期間がみなし通院となるかは、保険商品によって骨折の部位や固定器具の種類によって保障の有無が変わるので、加入している医療保険をよく確認しておきましょう。

怪我に対する保障のなかで、医療保険に特定損傷特約があり、怪我が原因で一定の支払事由に該当すると、一時金や日額として給付金をもらうことができます。

特定損傷特約の支払事由とは、一般的に3つの怪我に対する保障です。

• 骨折
• 関節脱臼
• 腱の断裂

骨折によって入院や手術、通院した場合でも、保障の対象外となってしまい、給付金が支払われないケースもあるので、注意が必要です。

保障の対象外となる要因は、2つ考えられます。

• 手術の保障範囲に入っていない
• 骨折した部位が保障範囲になっていない

ひと昔前の医療保険では、保障の対象となる手術といえば88項目に該当する500種類程度でしたが、近年販売されている医療保険では、約1,000種類もの手術が保障の対象となっているのです。

また、指や鎖骨の骨折では、みなし通院が保障されない場合や、軟骨や疲労骨折は特定損傷特約の保障対象外となってしまうので、覚えておいてくださいね。

骨折の手術によりボルトを入れたあと、ボルトを抜く手術を受けても、1回分の手術しか保険がおりないなど、保険会社によって規定が異なるので、加入する前だけでなく加入したあとも、よく理解しておくことが大切です。

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骨折へのリスクに備えようとする場合、どのような保険に加入すると良いのでしょうか？

骨折への保障を得られる保険の候補としては「損害保険」「医療保険」の2種類があります。

それぞれ保障内容、加入条件、保険料の水準などが異なるため、目的に合わせてご自身に合う保険を選ぶことが大切になります。

• 骨折など、ケガに対する保障だけが欲しいなら損害保険
• 骨折などのケガだけでなく、病気も幅広く保障してもらうなら医療保険

損害保険と医療保険の選び方は、病気に対する保障の必要性によって変わります。

損害保険は、偶然のリスクによって生じる損害をカバーするための保険です。

日本損害保険協会では、以下のような種類の保険を損害保険として紹介しています。

• 自賠責保険
• 自動車保険
• 火災保険
• 地震保険
• 傷害保険
• 個人賠償責任保険　など

なかでも、日常のケガによる死亡や、入院・通院したときの保障に特化しているのが「傷害保険」です。

参考：日本損害保険協会 傷害保険

怪我に対する補償に特化した傷害保険のメリットは3つあります。

• 持病や既往症があっても加入できる
• 年齢や性別による保険料の差がない
• 通院だけでも保障される

医療保険は、入院や手術、通院などに対してかかった費用が保障される保険のことです。

骨折をしたことだけではなく、入院や手術などをともなって初めて保障の対象になります。

入院や手術をしなくても給付金を受け取るには、医療保険に特約を付帯できるケースがあります。

それが「特定損傷特約」と呼ばれる特約です。

特定損傷特約を付帯させることで、以下のメリットがあります。

• 軽度な骨折やヒビ割れでも保障される

特定損傷特約では、不慮の事故で骨折・脱臼・腱の断裂などの治療が行われたときに、入院や手術の有無に関係なく、契約時に定めた金額を受け取ることができます。

1～2本の肋骨骨折や疲労骨折など、部位や程度によっては入院や手術を必要としない場合でも保障されるので安心です。

ただし、以下のようなデメリットもあることも併せて覚えておきましょう。

• どのような骨折が特約の保障の対象になるかは保険会社ごとに異なる
  
• 特約を付帯させることで保険料が割高になる可能性がある

保険料が割高になったうえ、骨折の仕方によっては保障されない可能性があるというのは本特約のデメリットといえるでしょう。

骨折に対して幅広く保障されるメリットと、保険料のバランスを考えたうえで特約を付帯するかを決めることが大切です。

損害保険（傷害保険）と医療保険（生命保険）を比較すると、一般的に損害保険のほうが加入しやすい傾向にあります。

その理由は、損害保険と医療保険には、以下のような「加入条件」の違いがあるためです。

• 医療保険：持病があったり健康状態が悪かったりすると加入できない可能性がある
• 損害保険：健康状態の制限がない

医療保険に申し込む際には過去の病歴を告知で伝えることが義務付けられています（告知義務）。

持病がある方は審査を通過できず、いざというときの保障が受けられません。

一方の損害保険は健康状態の制限がなく「職業告知」のみで加入できるため、健康状態が良くない方でも骨折などケガに対する補償を得られます。

持病や既往症で医療保険に入れなかった場合には、怪我に対する保障として傷害保険への加入がおすすめです。

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骨折して保険金を請求するなら、以下の手順に沿って手続きを進めましょう。

1. 保険会社へ連絡して、請求書を送ってもらう
2. 請求書の記入と必要書類をそろえて、保険会社へ提出する
3. 指定した口座へ保険金が振り込まれたことを確認する

給付金請求の書類郵送を依頼すると、数日で到着します。

骨折に関する給付金請求の流れについて、必要な書類や説明が記載されているので、かならず目を通してから書類に記入しましょう。

書類を郵送するときに、必要書類の同封を忘れると、不備となり手続きが遅れてしまうので注意しておいてくださいね。

• 入院や手術、通院の給付金請求書
• 医師の診断書（必要な場合）
• 領収証の写し（必要な場合）

給付金や保険金を請求すると、保険会社では保険金支払いの専門部署で審査がおこなわれ、審査で問題がないと判断されると指定した口座に振り込まれます。

審査では、怪我による骨折であっても、以下のような審査が行われているのです。

• 加入当時に告知義務違反をしていないか
• 加入前の原因が理由で今回の請求にいたっていないか
• 保険契約の免責事項に該当していないか

なお、審査で問題なければ、通常は5日営業日以内に支払われることとなっているので、入金されているか確認してみてくださいね。

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骨折の治療中に医療保険へ加入することはできますが、骨折部位が大きく影響します。

命や障害に関わるような部位の骨折だと、医療保険への加入は難しくなります。

医療保険への加入を断られ、それでも保険に入りたいなら加入審査のゆるい引受基準緩和型の保険を検討してみましょう。

ただし、引受基準緩和型の保険は保険料が割増であり、加入後1年間は保険金が削減されてしまう保険商品もあるので、必ず比較しながら検討することが大切です。

腕や足など完治すれば健康に問題がない部位なら、医療保険への加入はできますが、一定期間は骨折部位に対する保障がないという条件がつきます。

骨折して保険に入りたいなら、完治してから申し込みをした方が、条件なく加入できる可能性があるので、よく検討することが大切です。

引受基準緩和型の保険や、条件のついた保険に加入すべきか悩んだときは、保険のプロに相談することをおすすめします。

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高齢者の方が骨折の治療中に保険への加入を検討している場合、部位不担保の契約だとしても通常の医療保険への加入をおすすめします。

特定部位不担保の契約によって、骨折した箇所は一定期間は保障がされなくなります。

ただし、ほかの病気やケガで入院・手術をした場合は制限なく保障を受けられます。

一般的な医療保険は緩和型の保険よりも保障の範囲が広く、保険料も割安です。

高齢者の方は現在骨折している部分以外も骨折しやすく、ほかの病気やケガに罹患する可能性も若い世代よりは高くなります。

割安な保険料で幅広い保障が受けられる一般的な医療保険のほうが、高齢者の方には向いています。

すでに骨折した部位についても保障を受けたい場合は、以下のような緩和型の医療保険をおすすめします。

• 告知項目が3～5個程度と少ない「引受基準緩和型保険」
• 告知なしで加入できる「無選択型保険」

骨折の治療中に医療保険に入る際には、告知が必要となり、告知の書き方によって加入できるかどうかが決まります。

医療保険では、一般的に10種類以上の告知項目があり、1つでも該当すると加入しにくくなってしまう可能性があるのです。

骨折中で、告知事項に該当してしまう項目は2つあります。

• 直近3ヵ月以内に医師の診察や検査、治療や投薬を受けた
• 過去5年以内に7日以上の期間にわたって医師の診察や検査、治療や投薬を受けた

最後に、骨折での保険加入に関するよくある質問と回答をまとめました。

よくある質問は以下のとおりです。

• 肋骨骨折の保険金はいくらですか？
  
• 特定損傷特約はヒビでも給付金がもらえますか？
  
• 捻挫で保険はおりますか？
  

肋骨を骨折して入院した場合、契約内容にしたがって入院給付金が支払われます。

一方、通院での治療になった場合、一部の保険では通院給付金を受け取ることが可能です。

実際に通院しないとしても、傷害を被った部位を固定するための固定具を常時装着した場合、通院したものとみなされる可能性があります。

特定損傷特約では、不慮の事故で骨にヒビが入ることも保障の対象に含まれます。

特定損傷特約では不慮の事故による骨折・関節脱臼・腱の断裂などの治療で一時金を受け取れます。

保険会社によってはヒビや剥離骨折も保障を受けることが可能です。

疾病に起因する骨折は対象外のケースが多いですが、なかには疾病による骨折でも保障対象になる保険もあります。

捻挫だけでも、保険から給付金が支払われることがあります。

捻挫の場合はほとんどが入院不要であり、医療保険では給付金支払の対象に含まれないケースが一般的です。

一方、損害保険のなかの「傷害保険」はケガを補償する保険であって入院は必要ないため、捻挫して通院すれば給付金を受け取ることが可能です。

ケガに対して幅広く補償してもらいたい場合、入院しなくても給付金がおりる損害保険（傷害保険）が向いているでしょう。

骨折でも、医療保険の保険金支払いの条件に該当すれば、保険金がおります。

しかし、入院や手術、通院をしても、治療方法や骨折部位によっては保障の対象外となり、1円も保険金がおりない場合もあるのです。

傷害保険なら、骨折による通院が保障されますが、病気の場合は保障の対象外となってしまうので、医療保険と傷害保険の違いを、よく知っておく必要があります。

骨折したときに保険へ加入しようと思っても、希望する保険に入れない場合もあるので、リスクに備えた保険の入りかたを覚えておいてください。

マネーキャリアには優秀なFPが多数おり、些細な疑問から質問可能です。

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